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一、制定背景
为深入推进我区医共体模式下高血压、糖尿病“两慢病”全程健康管理和基层首诊改革试点，进一步加强基层家庭医生对患者的运动、服药、饮食干预力度，不断提升“两慢病”患者自我管理的意识，根据《关于印发温州市洞头区“两慢病”分级诊疗改革试点实施方案的通知》（洞政办发〔2019〕44号）和《洞头区城乡居民基本医疗保险门诊费用实行按人头定额结算试点工作方案》（洞医保〔2020〕15号）等文件精神，结合我区实际，制定本工作方案
二、制定依据
《浙江省卫生健康委办公室关于确定县域医共体模式下高血压糖尿病“两慢病”基层首诊改革试点的通知》
《洞头区城乡居民基本医疗保险门诊费用实行按人头定额结算试点工作方案》
三、主要内容
通过在北岙街道和霓屿街道两个试点地区，选取285名符合条件的“两慢病”监管对象，运用“两慢病健康管理App”信息化手段和家庭医生人工监管的督促措施，通过对每日运动强度、每日服药打卡、每月目标BMI值、腰围数据和每月就诊随访等数据进行赋分判定，促进“两慢病”监管对象在“两慢病健康管理App”信息化和家庭医生提醒下，完成每月运动强度、每月目标BMI值等任务指标。只要患者满足管理的要求，即可参与享受当年度“两慢病”药品免费最高3500元额度的健康管理活动
四、实施时间
该规定自2022年3月1日起施行。
五、解读机关
本文件解读机关：温州市洞头区卫生健康局
解读人：梁友谊（局长）
政策咨询电话：0577-56728906