关于对区政协九届二次会议期间提出的《关于洞头区“两慢病”医防融合问题的提案》的答复函

朱新波委员：

您在区政协九届二次会议期间提出的《关于洞头区“两慢病”医防融合问题的提案》收悉，经调查研究，现答复如下：

我们十分认同您提出的完善洞头区“两慢病”医防融合相关建议。2019年，洞头区以县域医共体背景下两慢病全周期管理和基层首诊改革试点为契机，通过强化要素供给、做优基层服务、深化绩效改革等措施，深入推进两慢病改革，工作成效逐步显现。2022年，全区高血压、糖尿病“两慢病”基层就诊率达80.35%、高血压、糖尿病规范化管理率分别为71.36%和77.03%、血压血糖控制率分别为64.24%和72.02%，均高于全市平均水平。

一是加大基础设施建设。全区统一打造慢病就诊新流程，布局预检分诊、健康小屋、签约诊室“一体化”空间，构建诊前宣教、诊间健康处方、诊后随访的“一站式”慢病管理服务模式，实现医疗公卫深度融合。在元觉、霓屿、北岙社区卫生服务中心和北岙城南社区、新城社区卫生服务站建设投用5家标准化慢病管理中心（CMC），在鹿西乡卫生院打造慢病签约阵地1家。今年，计划对大门镇中心卫生院和东屏社区卫生服务中心两慢病就诊流程进行重新改造提升。

二是优化基层门诊设置。在基层医疗机构下派区人民医院专家，开设两慢病全专联合门诊6个和卒中筛查（神经内科）全专联合门诊1个，专家定期坐诊，解决疑难问题。通过下放区级专家号，畅通基层双向转诊渠道，增强基层就诊吸引力，让群众愿意留在基层。投入1300余万元打造医共体信息化系统2.0版本和基层补偿信息化系统，实现诊疗信息互联共享、远程诊疗实时会诊、互联网线上医疗服务等相关内容。今年计划立项两慢病医防融合的数字化项目，通过打通诊疗系统和公共卫生系统，使信息数据达到互联共享，为做好慢病患者管理与诊疗深度融合创造有利条件。

三是扩容家医签约队伍。鼓励经全科医学相关培训合格的其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生及退休临床医师加入家庭医生队伍，以街道社区卫生服务（乡镇卫生院）为平台，开展签约服务。鼓励区人民医院符合条件的专科医生、护士、慢病专家加入基层家庭医生签约团队。开放签约服务平台，鼓励符合条件的个体诊所开展签约服务，为居民提供公平、可及、连续、综合的服务。积极探索“区聘乡用”或“区聘乡管村用”机制，优先满足基层医疗卫生机构用人需求。扩大基层卫生人员定向培养规模，加强基层全科医生培养和招聘力度。持续开展全科医师转岗、乡村医生注册和社区护士培训，强化常见多发疾病诊治技术、临床诊疗服务技能、沟通能力、人文关怀等培训，全面提升全科医生、专科医生、乡村医生、社区护士等家庭医生团队服务能力。

四是丰富签约服务内涵。将两慢病免费用药、药品第三方配送、长处方、眼底镜检查、中医保健服务等纳入签约服务包，极大丰富慢病签约管理项目。试点签约患者慢病精细化管理“百人免百万”活动，开发慢病医防融合管理小程序，通过信息化管理提升“二三级”慢病患者管理依从性和实效性。鼓励基层医疗机构结合实际推出个性化的服务内容，结合实际提供上门治疗、康复、护理、安宁疗护、健康指导和家庭病床等服务，并鼓励家庭医生（团队）掌握和使用针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药适宜技术，提供中医“治未病”服务。今年，我们通过规范化运行智慧健康站，常态化开展巡诊、健康宣教等活动，增加居民自我健康管理的主动性。将把“数字医院”服务融入智慧健康站场景融合应用，在站内提供线上问诊、线上开方、线上医保结算、处方配送等“数字医院+医疗健康”服务。

下步，我们将积极谋划校地合作，在两慢病数据结果应用、服务模式建立、人才培养、健康宣教等方面探索合作新篇章。

最后，感谢您对我区卫生健康工作的支持。

联系人：叶稳稳；联系电话：0577-56728873，13858830947。

温州市洞头区卫生健康局

2023年7月5日