（负责人解读）《洞头区城乡居民基本医疗保险基层门诊按人头定额结算、“两慢病”全程用药保障机制相结合的支付方式改革工作方案》

【制定背景】

为深化医保支付方式改革，确保合理安全使用城乡基本医疗保险基金，根据浙江省人力资源和社会保障厅等六部门《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号），我区计划在探索建立城乡居民高血压、糖尿病“两慢病”基层门诊用药全额保障基础上，深化“两慢病”管理试点。结合我区城乡居民基本医疗保险门诊费用实行按人头定额结算试点工作的实际，制定《洞头区城乡居民基本医疗保险基层门诊按人头定额结算、“两慢病”全程用药保障机制相结合的支付方式改革工作方案》（以下简称《实施方案》）。

【制定依据】

一、浙江省人力资源和社会保障厅等6部门《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号）第三条第三款；

二、中共温州市委 温州市人民政府《关于深化医疗保障制度改革 推进医疗保障事业高质量发展的实施意见》第二条第三款第10点；

三、温州市人民政府办公室《关于印发温州市深化“医保纾困”改革 开展相对低收入家庭重特大疾病专项保障试点实施方案的通知》（温政办〔2023〕90号）第三条第三款。

【主要内容】

《实施方案》主要由总体要求、主要措施、工作要求三个部分组成。

（一）总体要求。选取霓屿街道和鹿西乡等2个街道（乡镇）开展深化提升。按照“定额控制、结余留用、超支分担”的规则，实施城乡居民基本医疗保险普通门诊通过按人头定额结算、“两慢病”基层首诊相结合的支付方式改革，高血压、糖尿病全周期健康管理和分级诊疗相关改革工作。

（二）主要措施。综合考虑各因素制定本年度医共体基层医疗机构的人头定额标准。推行“结余留用、超支分担”的责任共担机制，基层医疗机构按结余数的60%留用，留用中的80%用于医务人员的奖励，20%用于基层医疗服务硬件设施优化提升。如年度医保费用超出总额控制数，医疗机构承担超出部分的60%，以绩效激励基层医疗工作人员提升医疗技术水平，提高医疗服务质量。按医疗机构等级不同，合理拉开区内外和区乡两级报销比例。通过集中采购、规范诊疗等行为，降低药品、器械、耗材等费用，严格控制不合理检查检验费用。加强医保服务协议管理，规范医疗服务行为。合理确定年度基层医疗机构城乡医保基金支付总额，并在扣除5%的保证金后，按月均等划分为月度支付额。“两慢病”基层门诊用药全额保障费用纳入年度支付总额。工作中根据需求适时开展信息化建设改造，将药品耗材带量采购约定采购率（序时进度）等上级年度考核指标与清算结果予以挂钩折算。

（三）工作要求。定期召开医疗保险费用结算管理联席会议，明确各单位职责，医保、卫健、财政、人社、医共体牵头医院按职责履行各自职能。

【适用对象】

本方案适用于洞头区城乡医疗保险高血压、糖尿病“两慢病”及高血压三级、糖尿病强化管理的患者。

【实施时间】

本方案自2024年12月13日起施行，适用时间从2024年1月1日开始。深化提升试点有效期截至2026年12月31日。

【解读机关和解读人】

解读机关：温州市医疗保障局洞头分局

解读人：叶建宝（综合业务科科长）

政策咨询电话：0577-63486690