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半年来，医保洞头分局以保障民生为主线，牢牢把握“稳待遇、优服务、强监管”，加快构建“共富型”医疗保障体系，为洞头海上花园“强城行动”贡献医保力量。智能药柜和药品比价做法获得王彩莲副市长肯定性批示。
一、上半年工作总结
（一）建强“医保红管家”品牌，强化作风效能。深入一线听民声，结合“五进五看五破”，走访调研两定机构、基层乡村、企业等，聚焦群众“急难愁盼”，谋实破解医保惠民政策落地瓶颈。截至目前，收集解决问题9个。作风建设筑防线，举办党风廉政建设暨清廉医保建设工作推进会，拧紧两定机构思想发条。召开警示教育大会暨集体廉政谈话活动，由党组书记与全体工作人员集体谈话。深入开展“违规吃喝”“严防酒驾”主题警示教育活动，增强干部廉政意识。队伍建设激活力，创新“医保红管家”小课堂，让全体干部轮流练兵；实行“青蓝工程”导师帮带结对制度，为3名新进年轻干部配置一名工作导师和一名政治导师，护航青年干部行稳致远。
（二）夯实多层次医保体系，助力共富先行。推进全民参保提质增效。做实新生儿、大学生、新就业等重点群体参保工作。将“为洞头籍新生儿免费参保城乡居民医疗保险”纳入2024年度区级民生实事。截至目前，完成新生儿资助参保149人，个人缴费部分财政补助90890元。做好益康保扩面普惠。免费为3551名80岁以上老年人投保“温州益康保”，全区益康保参保人数71193人，总参保率64.58%。连续四年惠民版参保率全市第一。实现长护险全面覆盖。全面完成省民生实事长护险新增参保目标数，参保人数114752人。今年已开展集中受理申请6期，受理申请104人，通过评估67人。
（三）迭代医保纾困政策，托底民生保障。高额化解实时清零。阶段性“清零”高额医疗费用化解名单，联合慈善力量，化解7人、化解金额23.96万元。相对低收入强化保障。加快推进相对低收入家庭重特大疾病专项保障试点工作，开展相对低收入家庭第二类对象参保情况核实和省市外、市内等医疗费用掌握，第一时间做好相对低收入家庭成员参保和关系转移接续、医疗救助、资助参保等。困难群众应保尽保。完成全区困难群众城乡医保资助参保4369人，益康保资助参保5079人（其中残疾对象3108人、困难群众1971人），实现困难群众资助参保均达100%。
（四）落地惠民改革举措，深化制度改革。深入推进医保支付方式改革。在原有基础上升级“两慢病”用药全额保障工作，经多部门协商，明确升级管理主要措施，在全区选取2个定点基层医疗机构试行，并申请市级试点。严格落实药品耗材招采制度。贯彻落实国家、省组织的药品、高值医用耗材集中带量采购任务，全力推进16批次近300种集采药品和9批次10类集采耗材任务落地，高标准推动国谈药品“双通道”落地，有效减轻群众负担。
（五）筑牢基金监管防线，守护基金安全。堵牢医保基金安全漏洞。开展定点医药机构安全体检综合巡查，做好2024年区内定点医疗机构国家飞行检查前违法违规使用医保基金问题自查自纠。追回洞头区人民医院医保违规金额59521元。截至6月，稽核外伤事故178例，拒付金额38.9万元。强化联动提升监管效能。配合公安部门调查辖区参保人员参与医保药品倒卖骗保案，阶段性追回医保基金2万元。联合卫健对大门、东屏、元觉3家医疗机构开展“双随机、一公开”联合检查。筑牢基金安全宣传防线。开展医保基金监管集中宣传月活动，组织“五进”趣味答题宣传活动，与洞头农商行联办主题演讲比赛，引导群众自觉抵制并主动检举欺诈骗保行为。常态推行定点零售药店药品“价比三家”机制，保障群众对药品价格的知情权、监督权、选择权，累计公示54期，覆盖药品近80种。
（六）扩增医保服务菜单，提升经办水平。机构信息“医保地图”一张图。依托市级构建的“医保地图”，及时将我区医保经办服务网点、定点医药机构等基本信息维护录入，实现信息“一键掌握”。基层业务“全省通办”全覆盖。推进“全省通办”向镇街延伸，开展医保经办线下培训和线上指导，实现高频医保业务解决在基层。生育津贴“免申即享”无感办。精减申领材料，建立和卫健局的生育登记信息共享机制，实现参保女职工生育医疗费用实时结算，生育津贴“免申即享”。今年来，已完成生育津贴无感发放110笔，涉及金额317.73万元，无感报销率暂居全市第一。医保经办“预约服务”零次跑。持续做优“邮寄办”“错峰办公”“帮办代办”等服务，完成机关事业内跑一件事、新生儿一件事、身后一件事等多个一事联办业务共计830余笔。异地就医“跨省结算”直接办。我区所有定点医疗机构和定点零售药店全面开通跨省异地就医结算，提前完成省民生实事任务。智能药柜医保结算扫码付。落地离岛鹿西全省首台开通医保线上结算功能的智能药柜，扩增处方流转功能，25种常用药品降价让利群众，最高降价54%。
二、存在问题
（一）医保基金承压。2023年底城乡医保基金支付月数5.71个月，低于全市平均支付月数6.05个月。市外住院基金支出增加明显，2024年第一季度市外住院1409人次，基金支出539万元，较去年同期住院人次只增加47人次，但基金支出增加了116万元，支出增长率达27.42%。
（二）全民参保扩面底数摸不清。虽然目前我区城乡医保参保人数较去年有所增加，但根据市局最新分派的参保扩面任务，还需再完成城乡医保参保6000人左右的目标数。因公安和统计部门无法提供我区常住人员明细，只能根据区人社部门提供的养老保险参保数据，与基本医保参保数据进行比对，大口径获取参加职工养老未参加基本医保人员。后期如通过村居网格员走访入户、电话调查等举措，工作量大，基层负担增加，且数据精确度不高。
三、下半年工作思路
（一）扎实做好2025年全民参保。全面启动基本医保政策宣传，有序开展六个乡镇街道的医保政策学习培训，扎实做好全民参保，全力完成基本医保征缴工作。
（二）推进“两慢病”升级管理市级试点工作。深化“两慢病”升级管理，细化三级人员诊疗方案、管理措施等措施内容，努力创成“两慢病”升级管理市级试点，形成具有洞头特色的试点经验。
（三）深化“新医保之窗”办理模式。集合政务中心医保窗口、医院“医保红管家”服务窗口、街镇医保服务站、农商行“医保红管家·丰收驿站”等服务功能，打造“新医保之窗”服务模式，在洞头全领域内真正做到“一窗通办”“一窗受理”“一地办理”。
（四）迭代“医保纾困”改革发展。加快推进洞头区相对低收入家庭重特大疾病专项保障试点工作，以政策迭代升级，撬动“医保纾困”提质创新取得突破性成果，有效减轻困难群众医疗费用。推进“三医”协同发展，探索深入推进落实药品带量采购制度和“两慢病”用药全额保障制度。
（五）提升医保基金监管精细化水平。继续深化打击欺诈骗保工作,结合经办机构稽核目标任务,对辖区内定点医药机构开展现场检查。继续做好基金运行分析，完善评价指标，增加基金评价内容，按季度开展基金收支结余分析，对绩效指标异常的定点医药机构进行通报，确保基金安全平稳运行和精算平衡。
（六）推进数字社会系统应用场景建设。督促运营商做好飞药2.0推广，加强数据统计分析，强化配送监管；推进医保电子票据区块链应用，推动二级及以上定点医疗机构接入电子票据中心。