洞头区城乡居民基本医疗保险门诊费用实行按人头定额结算试点工作方案

区医共体管理服务中心、下属各有关单位：

为深化医保支付方式改革，确保城乡基本医疗保险基金的合理安全使用，推进“两慢病”基层首诊，完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，根据浙江省人力资源和社会保障厅等6部门《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号）、浙江省医疗保障局等3部门《关于印发〈完善城乡居民慢性病门诊用药保障机制工作重点任务分工方案〉的通知》（浙医保办联发〔2020〕2 号）和《洞头区医疗卫生服务共同体医疗保险总额结算支付方式改革实施意见（试行）》（洞医保〔2019〕14号）等文件精神，结合我区实际，制定本试点工作方案。

一、总体目标

城乡居民基本医疗保险普通门诊通过按人头定额结算、“两慢病”基层首诊相结合的支付方案改革，试点高血压、糖尿病全周期健康管理和分级诊疗改革工作，完善“7+3”等10种高血压、糖尿病药品免费使用制度，促使基层医疗机构规范诊疗行为、提高服务质量和服务效益，有效降低“两慢病”住院率和并发症风险，从而控制医疗费用不合理增长，维护医保基金可持续稳健运行。

2020年底,全区建立“基层首诊·双向转诊·分级诊疗”机制，“两慢病”基层首诊率达到85%以上，“两慢病”规范管理率达85%以上，基层门诊医疗费用增长率控制在7%以内，“两慢病”住院率、并发症逐年下降，群众就医满意度逐年提高。

二、基本原则

1.提高医保基金使用效率。保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率。

2.总额控制与人头定额相结合。以医保基金总额控制管理为基础，实行总额控制下的城乡居民医保普通门诊按人头付费医保结算方式，综合考虑基金收支以及定点医疗机构级别、服务量、医疗费用等实际情况，合理确定定点医疗机构城乡居民医保门诊人头定额标准。

3.约束与激励并重。建立健全监督考核办法和约束激励机制，引导定点医疗机构主动控制医疗成本，规范医疗行为，实现医疗费用与服务质量双控。

三、定额标准及支付范围

（一）定额标准的确定

根据洞头区城乡医保近2年城乡医保门诊统筹基金实际支出水平，结合城乡医保参保人的次均普通门诊费用、支付比例、物价水平等因素，确定2020年医共体基层医疗机构的人头定额标准为130元，按照洞头区2020年度城乡医保年末参保人数计算，确定2020年度基层医疗机构城乡医保基金支付总额。

(二)支付范围

1.我区城乡医保参保人员在定点医疗机构按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险服务项目目录》、省统一公布的疾病目录，发生的符合医保的费用由医保基金承担的部分，纳入城乡居民医保基金支付范围。

2.洞头区城乡居民基本医疗保险参保人员在区医共体基层医疗机构（含社区卫生服务中心、村卫生室）发生的符合城乡居民基本医疗保险基金规定支付范围的普通门诊医疗费用。

3.户籍地为“两慢病”管理试点地区的洞头区城乡医保参保人员中，确诊为高血压、糖尿病的患者，适用“7+3”两慢病免费药品的（具体药品的品规、产地等见附件），在参加家庭医生签约服务后，纳入城乡医保年度门诊费用按人头结算总额内。

四、结算办法

区医共体基层医疗机构城乡居民医保门诊费用按照“定额控制、结余留用、超支分担”的原则进行结算。

1.确定年度支付总额。按照洞头区2020年度城乡医保年末参保人数乘以人头定额标准，确定2020年度基层医疗机构城乡医保基金支付总额。新冠肺炎疫情防控患者诊疗支付必须费用、基层医疗机构当年度新增仪器设备诊疗产生费用和基层医疗机构为提高医疗服务能力而新提供的诊疗服务所产生的诊疗费用，不计入当年度总额控制数。

2.确定按月支付方式。年度支付总额扣除5%保证金后，按月均等划分为月度支付额。基层医疗机构就诊的费用符合统筹基金支付范围且不超过当月支付额的，按实际发生额拨付；超过当月支付额的，按月度支付额支付。

3.首批“两慢病”试点药品费用纳入年度支付总额。各基层医疗机构在免费药品推行前6个月，每半月统计一次免费药品使用情况，经主管部门盖章后，发医保洞头分局。

4.确定年终清算时间。医保经办机构应在次年3月底前完成医疗机构上年度医疗费用的清算工作。

5.年终清算处理

（1）结余处理办法。基层医疗机构年度医保费用低于总额控制数，门诊费用年人均和次均增长率均控制在3%以内的，基层医疗机构按结余数的60%留用。实际发生费用低于预算额度的，结余奖励部分按80%用于医务人员的奖励，20%用于提高医疗服务质量，不纳入个人绩效工资和其他应得的奖补经费总额。

（2）超支分担办法。基层医疗机构年度医保费用超出总额控制数，门诊费用年人均和次均增长率均控制在3%以内的，医疗机构承担超出部分的40%；门诊费用年人均或次均增长率超过3%但控制在5%以内的，医疗机构承担超出部分的50%；门诊费用年人均或次均增长率超过5%（含）的，医疗机构承担超出部分的60%。

结余或超支分担费用在医共体内统筹使用，如因政策性变动导致基层就诊率大幅提升导致年度超支的，由医保、卫健等单位根据具体情况协商处理。

五、其它

1.建立门诊定额标准调整机制。门诊按人头付费定额标准原则上每年调整一次，试行期间可根据实际费用支出情况召开医疗保险费用结算管理联席会议，适时调整定额标准。

2.建立协商解决机制。在试点工作中如出现新情况新问题，由医保洞头分局牵头召开联席会议，定期协调解决。

3.建立考核激励机制。医共体根据医疗费用控制情况、就诊情况、就诊满意度和投诉率等指标制定考核办法。

4.本方案自2020年1月1日起实施，试行期三年。本方案由医保洞头分局、区卫健局负责解释。

附件：基层医疗机构两慢病免费用药目录

温州市医疗保障局洞头分局        温州市洞头区财政局

                            温州市洞头区卫生健康局

2020年9月9日

抄送：市医疗保障局、市卫健委、区府办。

　温州市医疗保障局洞头分局办公室        2020年9月9日印发