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局各科室、局属各单位：
《2024年度洞头区医疗保障工作要点》，经党组研究通过。现印发给你们，请认真遵照执行。
温州市医疗保障局洞头分局
2024年7月15日
2024年度洞头区医疗保障工作要点
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记考察浙江重要讲话精神和关于医保重要批示指示精神，全面落实省市区系列决策部署，坚持以人民健康为中心，不断增值医保服务、提质医保效能，让老百姓享受更好的医保服务，全力推进“医保幸福岛”品牌建设，为海上花园强城行动持续贡献医保力量。
一、打造“暖心医保”，夯实共同富裕路基
1.推动全民参保提质增效。深入推进全民参保工作，深化落实医保待遇政策宣传，建立健全全民参保长效机制，做实新生儿、大学生、新就业等重点群体参保工作，全力指导各乡镇、村居扩面工作，着力提升缴费服务水平，实现本统筹地区基本医保户籍人口参保率达 99.65%以上。持续深化“浙里惠民保·温州益康保”，建立专项工作机制，推进“浙里惠民保·温州益康保”商业补充保险，推动惠民保愿保尽保，提高健康保障服务能力，按政策给予困难群众资助参保，按时间节点全力完成参保率58%、力争60%以上。
2.提质长护险实施效能。全面完成长护险扩面提质参保任务数，落实新增城乡参保人员长护保障范畴，从基本政策、服务供给、运营模式、基金监管等方面发力，加强长护失能评估，强化全程监督管理。定期开展长护机构调查随访，梳理问题，切实落实失能人员的待遇保障，形成长效机制，加强对基层卫生院纳入长护险定点的指导，推动我区养老护理产业有序发展。
3.迭代“医保纾困”改革发展。加快推进洞头区相对低收入家庭重特大疾病专项保障试点工作，以政策迭代升级，撬动“医保纾困”提质创新取得突破性成果，努力实现困难群众应保尽保、应救尽救，有效减轻困难群众医疗费用。推进“三医”协同发展，探索推进落实药品带量采购制度和“两慢病”用药全额保障制度，创成“两慢病”升级管理市级试点，形成具有洞头特色的试点经验。
二、持续医保改革，提质医疗保障内涵
4.深化医保支付方式改革。深化住院支付方式改革，推进住院DRG改革提质增效，落实DRG清算工作，建立健全改革付费政策体系和运行管理机制，持续推进城乡居民基本医疗保险普通门诊按人头定额结算、“两慢病”精细化升级版管理相结合的基层支付方式改革，维护医保基金可持续稳健运行。
5.助力药械集中采购改革。全面推广各批次集采中选药品，贯彻落实国家、省组织的药品、高值医用耗材集中带量采购任务，推动国谈药品“双通道”落地，有效减轻群众负担。加强监督管理，通过省药械采购平台信息化功能，督促区内医药机构及时完成各批次药品、高值医用耗材的采购使用及回款结算工作，实现集采全流程精细管理，推动各批次集采改革任务高质效落地。
三、守牢安全防线，提升基金监管水平
6.维持医保基金监管常态化。统筹综合巡查、飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等多种方式方法，做到辖区两定机构日常检查全覆盖，持续巩固不敢骗、不能骗、不想骗的长效机制。聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域，结合口腔、长期护理保险、工伤保险等方向，省市县三级全面联动开展综合巡查，确保区内全年覆盖4家定点医药机构。
7.开展2023年度内控工作检查。建立健全内控运行问题发现和整改闭环机制，发挥“以检查促规范”积极作用，进一步规范中心医疗保障经办管理服务行为，促进各科室内部控制主体责任落实落细。引入有资质的第三方机构参与内控风险评估，形成自上而下、内外结合的监督合力。
8.强化基金常态化管理。按规定及时足额上缴2024年城乡基本医疗保险财政补助资金。强化基金常态化运行分析包括财务数据和统计数据运行分析，按季度、年度定期开展，主要对基金收支、基金结余，预算执行、参保缴费等数据指标进行比较分析，及时监测基金财务运行状况，对影响本期和下期基金运行的重大事项进行分析研判，找准存在的问题，提出有针对性的意见和建议。
四、增值医保服务，规范经办服务体系
9.优化“互联网+医保”购药服务。完成飞药商城线上升级，实现掌上购药、医保结算、配送到家的“一键式”医保购药服务；督促药店做好智能药柜日常经营工作，适当增加智能药柜的数量，提高药柜24小时医保售药的覆盖范围。
10.助力营商环境优化。加快助企“增值化”服务体系建设，创新助企专属联络员、线上经办指导、入企宣讲、送服务上门等医保服务。
11.数字赋能医保经办。做好医保空间站的“医保地图”维护，做好参保、就医、购药、结算等医保服务全业务周期“一件事”经办，推动小额个账转接“免审即转”体质扩面，推进慢特病服务“免申即享”，积极配合市局探索打造“数智咨询”医保服务平台。
12.健全全医保服务网络体系。深化“医银合作”，实现6个镇街“全省通办”全覆盖，通过自助服务机探索推进村社24小时自助办服务。配合市局加快构建浙南闽北医保服务协同体系，探索建立长三角异地就医协同机制。持续推进异地就医直接结算工作，确保异地结算定点医院开通率100%。
13.规范医保经办服务。全面落实《浙江省医疗保障经办政务服务事项清单（2024年版）》和《温州市基层医保经办服务事项清单》，做好医保业务流程规范调整工作；紧盯医保经办好差评指标，全力提升医保服务满意度。11月底前做好医保经办管理服务规范化评价和内控检查自查，推进医保经办系统练兵比武常态化。
五、深化“三强两创”，提振医保铁军精神
14.全面加强“医保红管家”党建品牌建设。学深悟透力行习近平新时代中国特色社会主义思想，积极开展党纪学习教育，健全完善“循迹溯源学思想促践行”和党组会议“第一议题”长效机制，及时跟进学习习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神。做好党建和业务融合，充分发挥“医保红管家”志愿服务队伍作用，加大入户走访、帮办代办、“医保纾困”等个性化服务力度。
15.强化“清廉医保”品牌。持续完善医保内控体系，统筹推进基金监管、医保经办等清廉制度建设。落实一月一主题正风肃纪督查行动，持续提升机关作风建设整体水平。紧盯飞检、内控自查自纠、审计反馈问题开展回头看，确保整改到位。大力推进清廉文化和廉政警示教育，深化以案为鉴、以案促治。
16.全面加强执行效能。全面落实局主要负责人履行法治建设第一责任人职责，坚持将依法行政贯穿于医保工作全过程。全力配合做好人大医疗保障专项监督工作，健全“四张清单”闭环整改机制。持续深化信访化解长效工作机制，稳妥化解信访矛盾，落细落实“七张问题清单”问题主动发现机制，稳妥处理医保领域信访矛盾。强化保密教育管理，开展经常性的保密形势、保密法律法规和保密知识技能培训，切实增强干部保密意识。积极开展2024年度档案室业务建设评价和省级数字档案室建设测评工作。
17.激发“快乐医保人”干事活力。深入开展“五进五看五破”暨“医保红管家”服务提质活动，切实察实情找问题、办实事解民忧、送温暖惠民生。深化“青年干部导师帮带结对”活动，实现干部“梯队化”培养储备。定期组织医保能力提升培训和练兵比武活动，提升医保干部素质能力。常态化开展志愿服务活动。
18.认真落实意识形态工作责任制。牢牢守住医保领域意识形态安全底线，坚持意识形态工作与医保中心工作同谋划、同部署、同实施。建立健全舆情监测研判响应机制，加强对干部职工网络行为监督管理。创新医保宣传方式，打造医保政策宣传专业队伍，夯实“医保幸福岛”微信公众号发声阵地，提升医疗保障宣传产品传播能力等，切实破除医保政策的“叙事之困”。积极创建省级文明单位。